EL RINCÓN DE LA MEDICINA INTERNA
Time 2021-10-11 17:08:09Web Name: EL RINCÓN DE LA MEDICINA INTERNA
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En su editorial de 1987 en el New England Journal ofMedicine, en el que comentó un artículo sobre las pruebas serológicas dellíquido cefalorraquídeo (LCR) en el diagnóstico de la esporotricosis meníngea,el Dr. Morton Swartz sugirió que hay "muchas causas a considerar"cuando los médicos se enfrentan a el problema de la meningitis crónica. 1 Desdeentonces, la lista de causas de meningitis crónica, así como las pruebas dediagnóstico y los tratamientos, se ha ampliado, lo que hace que la evaluación yel tratamiento sean aún más complejos. La definición generalmente aceptada demeningitis crónica es la inflamación de las meninges, con signos y síntomas quepersisten durante al menos 4 semanas sin alivio. 2
Se han agregado nuevos patógenos a la lista decausas infecciosas de meningitis crónica, y el análisis molecular ahoraproporciona los medios para detectarlos. 3 La secuenciación de próximageneración permite identificar los patógenos sin el sesgo de un resultadopredeterminado. 4 Además, como resultado de la terapia inmunosupresora a largoplazo, las infecciones oportunistas como la meningitis criptocócica (querepresentan 3400 hospitalizaciones al año en los Estados Unidos) 5 se hanvuelto casi tan comunes como la meningitis bacteriana (que representan 3600casos por año). 6
Esta breve revisión hace referencia al conocimientoprevio de la meningitis crónica e introduce los enfoques actuales deltrastorno. Considera entidades que involucran a las leptomeninges opaquimeninges pero no al parénquima cerebral, ya que la inflamación en elparénquima cerebral se llamaría propiamente encefalitis. Sin embargo, muchasenfermedades inflamatorias afectan simultáneamente a las meninges y alparénquima (meningoencefalitis).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas de la meningitis crónica incluyen dolorde cabeza, letargo, cambios en el estado mental y fiebre. El dolor de cabezasuele ser constante pero inespecífico en su ubicación, calidad y patróntemporal. El empeoramiento progresivo de la cefalea, en especial con embotamientomental, y la fiebre deben hacer que se considere la punción lumbar paradetectar la fórmula inflamatoria en el LCR que caracteriza a la meningitiscrónica. La disfunción de pares craneales como hipoacusia o diplopía tambiénpuede apuntar a meningitis crónica, ya que estos nervios se ven afectados en sutrayecto a través del espacio subaracnoideo. Los cambios cognitivos ocurren enaproximadamente el 40% de los pacientes con meningitis crónica, 7variando laincidencia según la causa. En algunos casos, el cambio cognitivo es la únicacaracterística de presentación, lo que hace que la meningitis crónica sea partedel diagnóstico diferencial en pacientes con demencia rápidamente progresiva,particularmente aquellos con antecedentes de inmunosupresión. La rigidez denuca ocurre con menos frecuencia en la meningitis crónica que en la meningitisaguda o subaguda y ocurre incluso con menos frecuencia con causas noinfecciosas que con causas infecciosas. Por ejemplo, en una revisión de neurosarcoidosis,65 de 83 pacientes tenían meningitis crónica, ninguno con signos de irritaciónmeníngea y rigidez de nuca. 8Los cambios leptomeníngeos inflamatorios puedencausar hidrocefalia y presión intracraneal elevada, particularmente en la meningitiscriptocócica. Pueden ocurrir convulsiones o episodios parecidos a un accidentecerebrovascular como resultado de una vasculitis cerebral infecciosa oinflamatoria. El proceso inflamatorio puede afectar los nervios craneales y lasraíces nerviosas en el espacio subaracnoideo y puede causar neuropatías oradiculopatías craneales.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CAUSAS INFLAMATORIAS, NEOPLÁSICAS, QUÍMICAS Y OTRASNO INFECCIOSAS
La meningitis crónica se caracteriza en términosgenerales como infecciosa o no infecciosa ( tabla 1 ). La región geográfica deresidencia, los viajes, el estado inmunológico y las enfermedades subyacentesson los bloques de construcción iniciales para el diagnóstico diferencial. Elexamen sistemático de los pulmones, la piel, el hígado, el bazo, lasarticulaciones, los ojos y los ganglios linfáticos proporciona informaciónsobre las enfermedades inflamatorias y granulomatosas que a menudo son la basede la meningitis crónica. Por ejemplo, la uveítis sugiere sarcoidosis, linfoma,enfermedad de Behçet o la rara categoría de "síndromesuveo-meníngeos" idiopáticos. 9La artritis reumatoide y la sarcoidosispueden provocar reacciones inflamatorias en las meninges, pero tambiénconfieren predisposición a la meningitis con infecciones oportunistas. Lostumores o quistes en el neuroeje pueden inducir meningitis química al filtrarcontenidos químicos en el LCR, como ocurre con los quistes dermoides o loscraneofaringiomas. Las infecciones parameníngeas y las reacciones inflamatoriasde diversas fuentes provocan una respuesta inflamatoria estéril en el LCR y semanifiestan como meningitis crónica. Muchos casos que antes se pensaba que eranpaquimeningitis idiopática ahora se sabe que se deben a enfermedad IgG4 oartritis reumatoide que afecta a las meninges. 10
Tabla 1. Tipos de meningitis crónica según la causa
CAUSAS INFECCIOSAS
Como predicado para el diagnóstico, es útilfamiliarizarse con los organismos infecciosos que son endémicos en la regióngeográfica del paciente y pueden causar meningitis crónica. En áreas donde latuberculosis es endémica, el tratamiento empírico contra la tuberculosis amenudo se inicia antes de que se haya completado la evaluación diagnóstica dela meningitis. La coccidioidomicosis es endémica en el suroeste de los EstadosUnidos, y la histoplasmosis y la blastomicosis ( Figura 1B ) son endémicas enla parte superior del Medio Oeste y en los valles de los ríos Ohio yMississippi. Cryptococcus gattii , que ha aparecido en la costa del Pacífico,puede causar meningitis crónica en pacientes no inmunodeprimidos. 11En elnoreste de los Estados Unidos y el medio oeste superior, la enfermedad de Lymees una consideración diagnóstica en los casos de meningitis crónica. Lameningitis criptocócica es actualmente la causa más común de meningitis crónicaen personas inmunodeprimidas y personas con infección por el virus de lainmunodeficiencia humana (VIH). Los pacientes con agammaglobulinemia y los quereciben inmunoterapia de depleción de células B son susceptibles a la meningitiscrónica por enterovirus. Los glucocorticoides contaminados utilizados para lainyección epidural provocaron un brote de meningitis fúngica crónica en 2012 enlos Estados Unidos. 12,13Consultar a los departamentos de salud pública localespuede resultar útil para comprender los brotes inexplicables de meningitiscrónica. Los pacientes con antecedentes de tratamiento neuroquirúrgico,colocación de una derivación ventriculoperitoneal, cirugía ótica o diabetesestán predispuestos a las causas bacterianas y fúngicas de meningitis crónica.Las causas seleccionadas de meningitis crónica se enumeran en la Tabla 1 . Unalista completa de todas las causas sería demasiado larga para enumerarla aquí.
Figura 1. Resonancia magnética ponderada en T1 de lacabeza que muestra realce leptomeníngeo.
El panel A muestra una imagen axial con contraste deun paciente con meningitis crónica causada por blastomicosis. Hay realce leptomeníngeoen la cisterna basilar alrededor del tronco encefálico (puntas de flecha), enlos surcos de la folia del cerebelo (asteriscos), y en el espacio subaracnoideoperivascular de las arterias cerebrales medias (flechas). El panel B muestrauna imagen coronal con contraste de un paciente con meningitis tuberculosacrónica. Hay realce leptomeníngeo en los surcos corticales (flechas) y a lolargo de la superficie del tronco del encéfalo (puntas de flecha). El panel Cmuestra una imagen axial con contraste de un paciente con meningitis crónicacausada por neurosarcoidosis. Hay múltiples lesiones pequeñas, nodulares y conrealce de contraste (flechas) en las leptomeninges en la superficie frontalinferior del cerebro y borde de latienda del cerebelo.
Los avances en la obtención de imágenes de la cabezahan permitido la detección de leptomeningitis (que afecta a la pia, laaracnoides y el espacio subaracnoideo lleno de LCR) y la paquimeningitis (queafecta a la duramadre) y la distinción entre las dos. 14 Las imágenes cranealesy espinales también son necesarias para identificar infecciones focales y parameníngeasque causan una reacción meníngea crónica estéril.
Se puede usar una tomografía computarizada (TC) dela cabeza para descartar una masa que pueda estar causando una meningitisestéril. También se puede utilizar para la detección de hidrocefalia y efectode masa antes de realizar la punción lumbar, y aunque la tomografíacomputarizada realizada con este propósito puede mostrar un realce de lasmeninges y brindar tranquilidad con respecto a la seguridad de la punciónlumbar, no es útil para establecer la causa de meningitis crónica. Las imágenespor resonancia magnética (MRI) de la cabeza con material de contraste puedenser normales en la meningitis crónica o pueden mostrar hiperintensidad en lossurcos cerebrales y cisternas basales en las imágenes de recuperación deinversión atenuadas por líquido ponderadas en T2. Después de la administraciónde material de contraste, las imágenes suelen mostrar un realce anormal de losespacios subaracnoideos basilares y las membranas leptomeníngeas (Figura 1 ). Lahiperintensidad en los surcos cerebrales puede observarse en las imágenesponderadas por difusión, pero es inespecífica para la meningitis infecciosa. Elrealce de la duramadre refleja paquimeningitis y dirige la atención a lasinfecciones que afectan a la duramadre, como los trastornos granulomatosos y lapaquimeningitis IgG4. 14 El realce suave y difuso de las membranas durales, sinrealce leptomeníngeo, puede indicar hipotensión intracraneal debido a una fugaespontánea de LCR o puede haber sido inducida por una punción lumbar reciente ya veces se confunde con las características de imagen de la meningitis crónica.15,16 La neuroimagen con resonancia magnética de la cabeza también se utilizapara seleccionar un sitio para la biopsia cerebral, si es necesario para eldiagnóstico de meningitis crónica.
EVALUACIÓN Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
El recuento de células del LCR está elevado, casipor definición, en la meningitis crónica, pero hay excepciones en personas coninmunosupresión grave o en algunas formas de meningitis neoplásica. 17,18 Porlo general, existe una pleocitosis con predominio de linfocitos debido a lanaturaleza crónica del trastorno. Sin embargo, la meningitis tuberculosa yalgunas otras infecciones, como nocardia, brucella e infecciones micóticas,pueden caracterizarse por meningitis neutrofílica persistente, y ese patrón deLCR es un indicio de su presencia. 19 También se ha descrito meningitisneutrofílica crónica en trastornos autoinmunes como la enfermedad de Still 20yen casos sin causa identificada. Los eosinófilos pueden indicar meningitisparasitaria o coccidioidea. La concentración de proteína en el LCR casi siempreestá elevada, pero este hallazgo es inespecífico. La hipoglucorraquia sueleacompañar a las causas infecciosas (y algunas no infecciosas) de la meningitiscrónica, incluidas la sarcoidosis y las metástasis meníngeas, pero laconcentración de glucosa en el líquido cefalorraquídeo puede ser normal conotras causas.
La Tabla 2 proporciona un enfoque sugerido para eldiagnóstico de meningitis crónica. La toma de muestras de LCR de gran volumen(10 a 20 ml por muestra) puede aumentar la sensibilidad diagnóstica de lameningitis tuberculosa y micótica. Las pruebas serológicas de sangre y LCR (p.Ej., El índice de anticuerpos de la enfermedad de Lyme) 21 y la tomografía poremisión de positrones para trastornos sistémicos ocultos pueden proporcionarinformación útil en casos que de otro modo serían poco conocidos.
Tabla 2. Evaluación de la meningitis crónica.
Un ensayo de reacción en cadena de la polimerasamicobacteriana (PCR) del LCR para la tuberculosis tiene una sensibilidadestimada cercana al 95% con el uso de técnicas más nuevas. 22 La ausencia deuna reacción de interferón-γ en sangre frente a antígenos micobacterianos nodescarta la tuberculosis como causa de meningitis. Tres punciones lumbaresdurante un período de varios días para organismos difíciles de cultivar (hongosy Mycobacterium tuberculosis ) suelen ser suficientes para descartar estosdiagnósticos. Un ensayo de β- d -glucano del LCR puede ser un complemento útilpara identificar infecciones fúngicas por cándida o exserohilum en pacientescon cultivos negativos o pruebas de antígenos específicos negativos. 23,24Laprueba de galactomanano en el LCR ha sido positiva en algunos casos demeningitis por Aspergillus. 25 Para situaciones en las que las decisionesclínicas sobre el inicio o la continuación de la terapia con antibióticos severán afectadas, en algunos laboratorios se puede realizar la PCR para el genbacteriano del ARN ribosómico 16S (ARNr). 26 La secuenciación de un productoamplificado puede identificar el organismo. 27 Del mismo modo, si se consideraprobable una infección por hongos, en algunos laboratorios se pueden realizarpruebas de PCR para ARNr 18S. 28
Por lo general, se consideran suficientes dos tubosde gran volumen para estudios citológicos para detectar meningitis neoplásica.29 Una evaluación detallada del estado del VIH y una evaluación adicional delestado inmunológico pueden estar justificadas cuando se identifica un patógenooportunista como la causa de la meningitis. Los defectos en la inmunidadmediada por células y las deficiencias de inmunoglobulinas se asocian conmeningitis crónica infecciosa. La cuantificación de células B y células T, conanálisis de subconjuntos, y la cuantificación de subconjuntos de inmunoglobulinaspueden ayudar a orientar las decisiones con respecto a la elección y duracióndel tratamiento.
NUEVOS TEST DIAGNÓSTICOS
Muchos laboratorios de EE. UU. Utilizan ahora unaprueba de PCR de múltiples organismos disponible comercialmente para el LCR parael diagnóstico de meningitis aguda y encefalitis. 30 Sin embargo, estastécnicas se consideran menos útiles para la meningitis crónica. Lameningoencefalitis crónica por enterovirus puede ser la excepción, ya que esdifícil de identificar sin esta prueba. Aunque estos paneles de LCR analizancriptococos ( C. neoformans y C. gattii ), su sensibilidad es del 52%, 31 encomparación con una sensibilidad del 90 al 95% con una prueba independientepara el antígeno criptocócico. 32
Los métodos más nuevos de diagnóstico microbiológicoque utilizan secuenciación metagenómica o de próxima generación no limitan laidentificación a organismos específicos; más bien, proporcionan información desecuenciación para cualquier ácido nucleico bacteriano, fúngico o viral en elLCR. 33 La sensibilidad y especificidad de la secuenciación de próximageneración en la evaluación de la meningitis crónica aún se están determinando;un estudio en el que participaron siete pacientes con casos desconcertantes demeningitis crónica identificó Taenia solium , VIH, criptococo, aspergillus,histoplasma y cándida, aunque no se puede sacar ninguna conclusión sobre lasensibilidad diagnóstica de esta técnica en una población más amplia depacientes con meningitis crónica. 4Un estudio de secuenciación metagenómica enmuestras de LCR obtenidas en la Clínica Mayo de 53 pacientes en los que habíaincertidumbre sobre el diagnóstico y 27 muestras derivadas externamente duranteun período de 2 años, la tasa de detección diagnóstica de un organismo fue solodel 15%, y más de la mitad de las infecciones detectadas se consideraronincompatibles con la presentación clínica. 34 La tecnología requierecapacidades computacionales complejas y, aunque costosa, es potencialmente másbarata que las imágenes y la biopsia cerebral. Aunque los obstáculos para eluso de la secuenciación de próxima generación no son insuperables, todavía nose puede recomendar para el uso inicial de rutina en la evaluación de lameningitis crónica.
BIOPSIA DE CEREBRO
En un paciente con meningitis crónica, deterioroneurológico progresivo y evaluaciones sistémicas y de LCR no concluyentes, sepuede considerar una biopsia cerebral y meníngea para establecer eldiagnóstico. Hay poca información sobre el rendimiento de la biopsia cerebral enuna variedad de pacientes con meningitis crónica. En un estudio retrospectivode un solo centro de 1994 en el que participaron 37 pacientes que se habíansometido a evaluaciones exhaustivas antes de la biopsia, la mitad de los cualespresentaban anomalías de las leptomeninges en la resonancia magnética, lasmuestras de biopsia de regiones cerebrales o meníngeas que no mejorabanproporcionaron un diagnóstico en solo el 9% de los pacientes. . 35Sin embargo,se obtuvo un diagnóstico en el 80% de los pacientes con biopsia de una regiónrealzada. Una segunda biopsia fue diagnóstica en tres de cuatro casos. Inclusoen casos no diagnósticos, un cambio patológico genérico puede ofrecer una guíacon respecto a la terapia empírica. Las características granulomatosas, más queuna anomalía vasculítica, podrían apuntar a un ensayo de fármacos para eltratamiento de neurosarcoides en lugar de vasculitis. El granuloma necrotizantepodría dar lugar a un ensayo de terapia antituberculosa o antifúngica, segúnlas circunstancias clínicas. La meningitis crónica elude el diagnóstico, apesar de las pruebas exhaustivas, en una proporción grande pero incierta depacientes.
TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA MENINGITIS CRÓNICA
Si no se ha establecido el diagnóstico después depruebas no invasivas o incluso después de una biopsia cerebral, la elección deltratamiento empírico suele ser la terapia antituberculosa, la terapiaantifúngica o los glucocorticoides. No se recomienda la terapia conantibióticos empíricos a menos que un historial de exposición u otrainformación sugiera la presencia de un organismo sensible. En regiones donde latuberculosis es prevalente, la terapia antituberculosa empírica se considerarazonable si se ha descartado la meningitis criptocócica. La terapia antituberculosano se recomienda empíricamente en todos estos casos; a veces se inicia unensayo con glucocorticoides cuando existe una mayor sospecha deneurosarcoidosis que de tuberculosis. Incluso en un estudio de 1987 en losEstados Unidos, que involucró a 83 pacientes con meningitis crónica, finalmentese encontró que el 40% tenía meningitis tuberculosa.36 En algunos casos, serecomienda la terapia con glucocorticoides concurrente para la meningitistuberculosa, pero si no se puede identificar la tuberculosis, losglucocorticoides pueden ser desventajosos porque oscurecen la reducción de larespuesta celular del LCR a la terapia antituberculosa empírica. En regionesdonde la tuberculosis es poco común, el tratamiento con glucocorticoides solos,con evaluación clínica de seguimiento e imágenes en 4 a 8 semanas, es unenfoque razonable para los casos de meningitis crónica para los que no se puedeestablecer un diagnóstico a pesar de una evaluación extensa. 37
PRONÓSTICO
No es posible una declaración general sobre elpronóstico, dada la variedad de trastornos que causan la meningitis crónica. Enel futuro, las pruebas de PCR mejoradas y más ampliamente disponibles, como lasque están disponibles para la tuberculosis, 22 y la secuenciación de próximageneración 3 pueden revelar más trastornos meníngeos infecciosos. Los nuevosautoanticuerpos contra los antígenos neuronales pueden apuntar a trastornosautoinmunitarios, como ha ocurrido con la meningoencefalitis y laastrocitopatía de proteínas ácidas fibrilares antigliales. 38
Pocos estudios han seguido a los pacientes de maneralongitudinal para evaluar el resultado de la meningitis crónica. En un estudiopublicado en 1994, antes de la llegada de la PCR y la secuenciación de próximageneración, se siguió durante una media de 50 meses a 49 pacientes conmeningitis crónica, en los que no se pudo establecer el diagnóstico. 7 Eldiagnóstico finalmente se estableció en 10 de los pacientes (8 teníanmeningitis neoplásica y 2 tenían meningitis por histoplasma), y 33 de los 39 pacientesrestantes tuvieron buenos resultados a pesar de la enfermedad prolongada. Dospacientes fallecieron sin recibir un diagnóstico. La terapia antituberculosaempírica, administrada principalmente en pacientes del medio oeste superior delos Estados Unidos, no pareció alterar el curso de la enfermedad. Nuestraimpresión fue que la terapia con glucocorticoides alivió los síntomas.
CONCLUSIONES
La meningitis crónica es una entidad diagnósticadesafiante que se diferencia de la meningitis aguda con respecto a las causas yel proceso de diagnóstico y se asocia con muchos trastornos inflamatoriosinfecciosos y no infecciosos subyacentes potenciales. El tratamiento requiereun seguimiento diligente y persistente. A medida que se apliquen juiciosamentela secuenciación de nueva generación y otras técnicas, se pueden lograr tasasmás altas de diagnóstico.
Traducción de:
Chronic Meningitis
Allen J.Aksamit, M.D.
Review Article.
NEJM
References
1. Swartz MN.Chronic meningitis
many causes toconsider. N Engl J Med
1987; 317:957-9.
2. Ellner JJ,Bennett JE. Chronic meningitis.
Medicine(Baltimore) 1976; 55: 341-69.
3. Wilson MR,Suan D, Duggins A, et al.
A novel cause ofchronic viral meningoencephalitis:
Cache Valleyvirus. Ann Neurol
2017; 82:105-14.
4. Wilson MR,ODonovan BD, Gelfand
JM, et al.Chronic meningitis investigated
via metagenomicnext-generation sequencing.
JAMA Neurol 2018; 75: 947-55.
5. Pyrgos V, Seitz AE, Steiner CA, Prevots
DR, WilliamsonPR. Epidemiology of
cryptococcalmeningitis in the US: 1997-
2009. PLoS One 2013; 8(2): e56269.
6. Castelblanco RL, Lee M, Hasbun R.
Epidemiology ofbacterial meningitis in
the USA from1997 to 2010: a populationbased
observationalstudy. Lancet Infect
Dis 2014; 14:813-9.
7. Smith JE,Aksamit AJ Jr. Outcome of
chronicidiopathic meningitis. Mayo Clin
Proc 1994; 69: 548-56.
8. Aksamit AJ. Neurosarcoidosis. Continuum
2008; 14:181-96.
9. Brazis PW,Stewart M, Lee AG. The
uveo-meningealsyndromes. Neurologist
2004; 10:171-84.
10. Parsons AM,Aslam F, Grill MF,
Aksamit AJ,Goodman BP. Rheumatoid
meningitis:clinical characteristics, diagnostic
evaluation, andtreatment. Neurohospitalist
2020; 10: 88-94.
11.Franco-Paredes C, Womack T, Bohlmeyer
T, et al.Management of Cryptococcus
gattiimeningoencephalitis. Lancet
Infect Dis 2015;15: 348-55.
12. Multistate outbreak of fungal infection
associated withinjection of methylprednisolone
acetate solutionfrom a single
compoundingpharmacy United
States, 2012.MMWR Morb Mortal Wkly
Rep 2012; 61:839-42.
13. Pettit AC,Kropski JA, Castilho JL, et al.
The index casefor the fungal meningitis
outbreak in theUnited States. N Engl J
Med 2012; 367:2119-25.
14. Shih RY,Koeller KK. Bacterial, fungal,
and parasiticinfections of the central
nervous system:radiologic-pathologic correlation
and historicalperspectives. Radiographics
2015; 35: 1141-69.
15. DAntona L, Jaime Merchan MA, Vassiliou
A, et al.Clinical presentation, investigation
findings, andtreatment outcomes
of spontaneousintracranial hypotension
syndrome: asystematic review and metaanalysis.
JAMA Neurol2021; 78: 329-37.
16. SchievinkWI, Dodick DW, Mokri B,
Silberstein S,Bousser MG, Goadsby PJ.
Diagnosticcriteria for headache due to
spontaneousintracranial hypotension:
a perspective.Headache 2011; 51: 1442-4.
17. Jicha GA,Glantz J, Clarke MJ, et al.
Primary diffuseleptomeningeal gliomatosis.
Eur Neurol 2009;62: 16-22.
18. LeepHunderfund AN, Zabad RK,
Aksamit AJ, etal. Diffuse anaplastic leptomeningeal
oligodendrogliomatosismimicking
neurosarcoidosis.Neurol Clin Pract
2013; 3: 261-5.
19. Peacock JEJr, McGinnis MR, Cohen
MS. Persistentneutrophilic meningitis: report
of four casesand review of the literature.
Medicine(Baltimore) 1984; 63: 379-95.
20. AkkaraVeetil BM, Yee AH, Warrington
KJ, Aksamit AJJr, Mason TG.
Asepticmeningitis in adult onset Stills
disease.Rheumatol Int 2012; 32: 4031-4.
21. Blanc F,Jaulhac B, Fleury M, et al.
Relevance of theantibody index to diagnose
Lymeneuroborreliosis among seropositive
patients. Neurology2007; 69: 953-8.
22. Bahr NC, Nuwagira E, Evans EE, et al.
Diagnosticaccuracy of Xpert MTB/RIF
Ultra for tuberculousmeningitis in HIVinfected
adults: aprospective cohort
study. LancetInfect Dis 2018; 18: 68-75.
23. LitvintsevaAP, Lindsley MD, Gade L,
et al. Utilityof (1-3)-β-D-glucantesting
for diagnosticsand monitoring response
to treatmentduring the multistate outbreak
of fungalmeningitis and other infections.
Clin Infect Dis2014; 58: 622-30.
24. Lyons JL,Erkkinen MG, Vodopivec I.
Cerebrospinalfluid (1,3)-β-D-glucanin
isolated Candidameningitis. Clin Infect
Dis 2015; 60: 161-2.
25. Chong GM,Maertens JA, Lagrou K,
Driessen GJ,Cornelissen JJ, Rijnders BJ.
Diagnosticperformance of galactomannan
antigen testingin cerebrospinal fluid.
J Clin Microbiol2016; 54: 428-31.
26. Kommedal Ø,Simmon K, Karaca D,
Langeland N,Wiker HG. Dual priming
oligonucleotidesfor broad-range amplification
of the bacterial16S rRNA gene
directly fromhuman clinical specimens.
J Clin Microbiol2012; 50: 1289-94.
27. RamakrishnaJM, Libertin CR, Yang
JN, Diaz MA, Nengue AL, Patel R. 16S
rRNA gene PCR/sequencingof cerebrospinal
fluid in thediagnosis of post-operative
meningitis.Access Microbiology.
February 3, 2020(https://www
.microbiologyresearch
.org/
content/
journal/
acmi/
10
.1099/
acmi
.0
.000100?
crawler= true).
28. Kidd SE,Chen SC-A, Meyer W, Halliday
CL. A new age inmolecular diagnostics
for invasivefungal disease: are we
ready? FrontMicrobiol 2020; 10: 2903.
29. Scharf EL,Hanson CA, Howard MT,
Keegan BM.Serial cerebrospinal fluid examinations
to diagnose hematological
malignancycausing neurological disease.
J Neurooncol2016; 129: 77-83.
30. The BioFireFilmArray Meningitis/Encephalitis
(ME) Panel.Biofire Diagnostics
(https://www.biofiredx
.com/
products/
the
-filmarray
-panels/
filmarrayme/
).
31. Liesman RM,Strasburg AP, Heitman
AK, Theel ES,Patel R, Binnicker MJ. Evaluation
of a commercialmultiplex molecular
panel fordiagnosis of infectious meningitis
andencephalitis. J Clin Microbiol
2018; 56(4):e01927-17.
32. Hansen J,Slechta ES, Gates-Hollingsworth
MA, et al.Large-scale evaluation
of theimmuno-mycologics lateral flow
andenzyme-linked immunoassays for detection
of cryptococcalantigen in serum
andcerebrospinal fluid. Clin Vaccine Immunol
2013; 20: 52-5.
33. Wilson MR,Sample HA, Zorn KC, et al.
Clinicalmetagenomic sequencing for diagnosis
of meningitisand encephalitis.
N Engl J Med 2019; 380: 2327-40.
34. Rodino KG, Toledano M, Norgan AP,
et al.Retrospective review of clinical utility
of shotgunmetagenomic sequencing
testing of cerebrospinalfluid from a U.S.
tertiary caremedical center. J Clin Microbiol
2020; 58(12):e01729-20.
35. Cheng TM,ONeill BP, Scheithauer
BW, Piepgras DG.Chronic meningitis:
the role ofmeningeal or cortical biopsy.
Neurosurgery1994; 34: 590-5.
36. Anderson NE,Willoughby EW. Chronic
meningitiswithout predisposing illness
a review of 83cases. Q J Med
1987; 63:283-95.
37. CharlestonAJ, Anderson NE, Willoughby
EW. Idiopathicsteroid responsive
chroniclymphocytic meningitis clinical
features andlong-term outcome in 17
patients. Aust NZ J Med 1998; 28: 784-9.
38. Flanagan EP,Hinson SR, Lennon VA,
et al. Glialfibrillary acidic protein immunoglobulin
G as biomarkerof autoimmune
astrocytopathy:analysis of 102 patients.
Ann Neurol 2017;81: 298-309.
En este ejercicio clínico se presenta un caso que esdiscutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de lahistoria clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de losnuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la prácticareal de la medicina
Una estudiante universitaria de 20 años previamentesana se presentó a su pediatra en septiembre de 2019 con un historial de 3 díasde dolor de garganta, malestar, tos y escalofríos. No tenía congestión nirinorrea. Su temperatura era de 37,2 C; los signos vitales eran normales. Elexamen físico reveló linfadenopatía cervical dolorosa, eritema faríngeo yagrandamiento amigdalino mayor en el lado izquierdo que en el derecho, pero sinexudados. El resultado de una prueba rápida de antígeno estreptocócico fuenegativo. Se envió una muestra de frotis faríngeo para cultivo y se le recomendóa la paciente que bebiera líquidos y tomara ibuprofeno según fuera necesario.
PONENTE
Los pacientes con faringitis viral (la causa másprobable de los síntomas) suelen presentar fiebre leve, tos, congestión ycoriza. Aunque la infección por coronavirus 2, síndrome respiratorio agudosevero, no se consideraba en ese momento, ahora estaría en el diagnósticodiferencial. La puntuación Centor modificada (McIsaac) se puede utilizar paradeterminar si está justificada la prueba de estreptococo del grupo A. Serealizan pruebas si se presentan dos o más de los siguientes hallazgos: exudadoo agrandamiento de las amígdalas, linfadenopatía cervical dolorosa, fiebre yausencia de tos, aunque la determinación de menos de dos síntomas no excluye lafaringitis por estreptococo del grupo A. Dado que este paciente tieneagrandamiento de las amígdalas con linfadenopatía cervical, se justifica larealización de pruebas.
EVOLUCIÓN
Regresó al día siguiente con dolor de garganta queempeoraba y disfagia. Su voz sonaba apagada, pero podía hablar cómodamente, sinestridor ni compromiso respiratorio. Estaba afebril y los signos vitalesestaban dentro de los límites normales. El examen físico reveló agrandamientode las amígdalas con linfadenopatía cervical dolorosa en curso. La pacientevivía en un dormitorio y su compañera de cuarto había tenido una infección respiratoriasuperior reciente. La paciente refirió no tener actividad sexual ni consumo detabaco, alcohol o sustancias ilícitas. Recientemente había tomado nitrofurantoínapara una infección del tracto urinario, pero no estaba tomando ningúnmedicamento a largo plazo. Su historial fue notable por trastorno por déficit de atención y celulitispor Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA). Cuando era niña,se había sometido a una resección del cuerpo carotídeo izquierdo por un tumorbenigno. Estaba completamente vacunada con las vacunas de rutina estándar. Nohabía antecedentes familiares de infecciones crónicas o cáncer.
PONENTE
A pesar del resultado negativo en la prueba deantígeno estreptocócico, la infección por estreptococo del grupo A permanece enel diagnóstico diferencial, ya que la prueba de antígeno tiene una sensibilidadmenor que el cultivo de garganta. La presencia de una voz apagada de "patatacaliente", aunque es difícil de diferenciar de la disfonía que se debe alaringitis, sugiere compromiso de las vías respiratorias superiores. Otrasseñales de alerta en pacientes con signos de compromiso de las víasrespiratorias superiores que podrían poner en peligro la vida incluyenronquera, babeo, estridor y dificultad respiratoria. En esta paciente, lahipertrofia amigdalar asimétrica y la obstrucción de las vías respiratoriassugieren un absceso periamigdalino o una infección del espacio profundo delcuello. Obtendría un hemograma completo y realizaría una prueba de anticuerposheterófilos para la mononucleosis resultante de la infección por el virus deEpstein-Barr (VEB).
EVOLUCIÓN
Una prueba de anticuerpos heterófilos no fuereactiva. Se prescribió una dosis única de 10 mg de dexametasona oral y serecomendó acetaminofén según fuera necesario, ante la sospecha de mononucleosisinfecciosa.
PONENTE
El uso empírico de glucocorticoides tiene unaeficacia poco clara, incluso en pacientes con mononucleosis infecciosadocumentada, y el resultado negativo en la prueba de anticuerpos heterófiloshace poco probable que este paciente tenga una infección aguda por VEB. Reservoglucocorticoides para pacientes hospitalizados con obstrucción grave de lasvías respiratorias.
EVOLUCIÓN
Al día siguiente, se obtuvo un resultado negativo enel cultivo de estreptococos β-hemolíticos.Las pruebas serológicas para el antígeno temprano del VEB fueron negativas. Losresultados de las pruebas de antígenos de la cápside IgM e IgG específicos delVEB fueron positivos, al igual que el resultado de una prueba del antígenonuclear del VEB.
PONENTE
El cultivo de garganta negativo hace poco probablela infección por estreptococo del grupo A. Los análisis serológicos sugieren lafase convaleciente de la mononucleosis infecciosa. El antígeno nuclear del VEBes muy específico para la infección por VEB resuelta y se vuelve detectabledentro de las 4 a 6 semanas posteriores a la infección inicial. Aunque laspruebas de IgM del antígeno de la cápside del VEB suelen ser positivas durantela fase aguda de la mononucleosis, los resultados también pueden ser positivospara una amplia gama de otras enfermedades infecciosas e inflamatorias.
Parece cada vez más probable una infecciónbacteriana de las vías respiratorias superiores, como un abscesoperiamigdalino, epiglotitis o absceso retrofaríngeo. Deben obtenersehemocultivos y un hemograma completo, y debe realizarse una tomografíacomputarizada (TC) del cuello con contraste. Se debe consultar a unotorrinolaringólogo y se debe considerar el tratamiento empírico con agentesantibióticos.
EVOLUCIÓN
Cinco días después, el paciente acudió al serviciode urgencias de otro hospital con empeoramiento del dolor de garganta, vozapagada, odinofagia y dificultad para respirar. Ella informó que no había babeoexcesivo. La frecuencia cardíaca era de 122 latidos por minuto, la presiónarterial de 107/60 mm Hg, la temperatura de 37,3 C, la frecuenciarespiratoria de 18 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 99%mientras respiraba aire ambiente. Ella no estaba en ninguna angustia obvia. Lasmembranas mucosas estaban húmedas. Las amígdalas estaban agrandadas, con escasasecreción de exudado purulento. También tenía linfadenopatía cervical dolorosay difusa, pero no había limitación en el movimiento del cuello. Los exámenespulmonares y abdominales no fueron destacables. La exploración cardiovascularse destacó por la taquicardia, pero no había soplos, roces ni galopes. No habíarash cutáneo.
Se infundió un litro de líquido intravenoso y lafrecuencia cardíaca del paciente disminuyó a 106 latidos por minuto. Elrecuento de leucocitos fue de 10.400 por milímetro cúbico, con 800 linfocitosatípicos por milímetro cúbico; el nivel de hemoglobina fue de 12,2 g pordecilitro y el recuento de plaquetas de 140.000 por milímetro cúbico. Un panelmetabólico básico fue normal. No se enviaron hemocultivos. Se administróbenzocaína en aerosol para el dolor de garganta y se proporcionó un litro adicionalde líquido intravenoso. Fue dada de alta a su casa una vez que pudo tragarlíquidos.
Los síntomas progresivos y los hallazgos del examenfísico sugieren una infección bacteriana progresiva de la vía aérea. El haberotorgado el alta sin ver un control evolutivo no es de buena práctica. Latrombocitopenia leve puede ser un signo temprano de sepsis. El manejoconservador es probable que resulte en empeoramiento de los síntomas los quepueden poner en riesgo la vida de la paciente.
EVOLUCIÓN
Dos días después, la paciente regresó al servicio deurgencias. No podía eliminar las secreciones y notó un empeoramiento de la tosy el dolor de garganta, aliento maloliente y dolor en el lado izquierdo delcuello. También informó de tres episodios de emesis no sanguinolenta nibiliosa. La paciente estaba ansiosa y con aspecto tóxico. La temperatura era de39,4 C, la frecuencia cardíaca de 134 latidos por minuto, la presión arterialde 108/51 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 26 respiraciones por minuto y lasaturación de oxígeno del 99% mientras respiraba aire ambiente. Había linfadenopatíacervical dolorosa y ahora tenía dolor en el lado izquierdo del cuello cuandorotaba el cuello hacia la derecha. Se observó agrandamiento faríngeo posterior,sin exudados.
PONENTE
La taquipnea y la incapacidad para manejar lassecreciones sugieren obstrucción de las vías respiratorias superiores. Sin unaintervención urgente, el compromiso de las vías respiratorias puede progresar ypuede ser necesaria la intubación o quizás una traqueotomía de emergencia.Obtendría un hemograma completo, incluido un recuento diferencial, cultivos yniveles de gases en sangre arterial. Deben iniciarse antibióticos de amplioespectro. Comenzaría con vancomicina, ya sea con meropenem o cefepime másmetronidazol. También prescribiría una dosis única de un glucocorticoide dealta potencia para suprimir el edema de las vías respiratorias. Se debeconsultar al departamento de otorrinolaringología de inmediato para unaevaluación endoscópica, y yo obtendría una tomografía computarizada del cuellocon contraste, así como una radiografía de tórax.
EVOLUCIÓN
El recuento de leucocitos fue de 13.800 pormilímetro cúbico, con un 95,7% de neutrófilos y sin linfocitos atípicos. Elnivel de hemoglobina fue de 11,8 g por decilitro y el recuento de plaquetas de27.000 por milímetro cúbico. Un frotis de sangre periférica no mostró blastosni esquistocitos. El nivel de potasio fue de 3,0 mmol por litro, bicarbonato de20 mmol por litro, nitrógeno ureico en sangre 24 mg por decilitro (8,6 mmol porlitro) y creatinina 1,2 mg por decilitro (106 μmol por litro), frente a 1 mg pordecilitro (88 μmolpor litro) 2 días antes. La brecha aniónica fue 15. Una prueba de orina paragonadotropina coriónica humana fue negativa.
PONENTE
Aunque no hay esquistocitos, lo que sugeriría unaanemia hemolítica microangiopática, obtendría un nivel de fibrinógeno y uníndice internacional normalizado (INR) para determinar si la paciente estáentrando en una coagulopatía de consumo. El aumento del nivel de creatinina, elaumento del nivel de nitrógeno ureico en sangre y la acidosis metabólica sugierenque está en riesgo de shock séptico.
EVOLUCIÓN
Se administró una dosis de 1000 mg de acetaminofénpor vía oral. Durante las siguientes 2 horas, la paciente estuvo cada vez másagitada. La temperatura aumentó a 41,1 C y la frecuencia cardíaca a 160latidos por minuto, y la presión arterial descendió a 86/40 mm Hg. Lasaturación de oxígeno mientras respiraba aire ambiente fue del 97%. Seadministró un litro de líquido intravenoso y la presión arterial mejoróbrevemente a 114/60 mm Hg, pero luego bajó a 98/40 mm Hg. Se administraron 2litros adicionales de líquido intravenoso. Se extrajeron hemocultivos, seguidosde la administración de 2 g de ceftriaxona intravenosa. El nivel de lactato fue4,9 mmol por litro (rango normal, 0,5 a 2,0 mmol por litro), el INR 1,2 y elnivel de fibrinógeno 573 mg por decilitro (rango normal, 116 a 462 mg pordecilitro).
PONENTE
La descompensación de la paciente demuestra lospeligros de retrasar la evaluación diagnóstica y el tratamiento en unasituación potencialmente mortal. Tiene hipotensión aguda, fiebre peligrosamentealta y signos de mala perfusión sistémica. Me preocupa que la ceftriaxona seainsuficiente.
EVOLUCIÓN
Se obtuvo una imagen frontal de tórax en radiografíaportátil ( Figura 1 ) que mostró opacidades difusas, consolidantes en los campos pulmonaresinferiores y una opacidad nodular en el campo medio pulmonar derecho. La TC concontraste del cuello mostró un flemón periamigdalino ( Figura 2A ) y un trombooclusivo dentro de la vena facial común izquierda ( Figura 2B ). Se administrópiperacilina-tazobactam a una dosis de 3,375 gy se inició metilprednisolona intravenosaa una dosis de 60 g. La paciente fue trasladado a este hospital.
Figura 1. Radiografía de tórax.
La Rx de tórax muestra opacificación difusa conconsolidaciones en los campos pulmonares inferiores y opacidad nodular en elcampo medio derecho (flecha)
Figura 2. TC con contraste de cabeza y cuello.
En el Panel A una imagen axial muestra un flemónperiamigdalino (flecha). El Panel B muestra un trombo oclusivo dentro de lavena (flechas)
PONENTE
El paciente tiene tromboflebitis supurativa de lavena yugular interna (síndrome de Lemierre). Las variantes del síndrome deLemierre pueden afectar cualquiera de las grandes estructuras venosas de lacara y la propagación bacteriana puede afectar las estructuras facialescircundantes. La mononucleosis infecciosa anterior, la faringitis bacteriana ylas infecciones dentales son desencadenantes bien documentados de estesíndrome, en el que los pacientes suelen presentar fiebre alta, dolor de cuelloy dificultad respiratoria. Las secuelas frecuentes incluyen tromboembolismoséptico, infiltrados e infiltrados con cavitación. La opacidad nodular sugiereuna embolia séptica y debe evaluarse con TC de tórax. Otras posiblescomplicaciones incluyen la diseminación bacteriana metastásica que da lugar aun absceso pulmonar con formación de empiema, artritis séptica u osteomielitis.
La bacteria causal más común es el anaerobio oralgramnegativo Fusobacterium necrophorum. Otras bacterias causales incluyenneumonía por Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, MRSA, F. nucleatum yestreptococos beta-hemolíticos. Las infecciones pueden ser polimicrobianas. Laterapia empírica para el síndrome de Lemierre debe ser amplia. Dada lapresencia de shock séptico, recomendaría comenzar con vancomicina, cefepima ymetronidazol.
EVOLUCIÓN
La paciente fue trasladada a la unidad de cuidadosintensivos. En ese momento, la temperatura era de 37,6 C, la frecuenciacardíaca de 124 latidos por minuto, la presión arterial de 102/51 mm Hg, lafrecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto y la saturación de oxígenodel 94% con el suministro de 10 litros de oxígeno. por mascarilla. Respirabacómodamente y presentaba leves crepitantes bibasilares. Por lo demás, losresultados del examen se mantuvieron sin cambios. La gasometría venosa fuenotable por un pH de 7,42. La presión parcial de dióxido de carbono fue de 30mm Hg y la presión parcial de oxígeno fue de 49 mm Hg. Se administraronvancomicina, cefepima y metronidazol.
PONENTE
La combinación de hipocapnia con hipoxemia indicainsuficiencia respiratoria hipoxémica aguda con ventilación alveolar adecuada.Deben obtenerse niveles seriados de dióxido de carbono en sangre paramonitorear la hipercapnia, un presagio del colapso inminente de las víasrespiratorias superiores. Yo preferiría un ciclo de 24 horas de dexametasonapara reducir el edema de las vías respiratorias y verificaría la permeabilidadde las vías respiratorias mediante la evaluación visual de las cuerdas vocalesen la endoscopia.
EVOLUCIÓN
La endoscopia nasofaríngea reveló plenitud de lasamígdalas palatinas mayor en la amígdala izquierda que en la derecha, epiglotisno edematosa y cuerdas vocales simétricas. No había masas. Se administródexametasona a una dosis de 10 mg cada 8 horas durante las siguientes 24 horas.La angio-TC reveló múltiples lesiones subpleurales consolidativas (una concavitación central) en ambos pulmones, hallazgos compatibles con émbolossépticos ( Figura 3A ). También hubo múltiples focos pequeños de aire dentro dela clavícula derecha ( Figura 3B ).
Figura 3. Angiografía pulmonar por TC.
El panel A muestra opacidades consolidativassubpleurales bilaterales (asteriscos) con opacificación de vidrio esmeriladocircundante (flechas), hallazgos compatibles con émbolos sépticos. El panel Bmuestra múltiples focos de gas dentro de la clavícula derecha (ajuste de ventana ósea), hallazgosconsistentes con osteomielitis enfisematosa (flechas).
PONENTE
Los hallazgos claviculares, que sugierenosteomielitis enfisematosa hematógena aguda, son raros; el aire es producidopor organismos formadores de gas en el espacio de la médula ósea. Dada latrombocitopenia, no consideraría la anticoagulación.
EVOLUCIÓN
El día 2 de hospitalización, los cultivosanaeróbicos desarrollaron bacilos gramnegativos y el paciente informó eldesarrollo de dolor en la clavícula derecha. Se pasó a 3,375 g depiperacilina-tazobactam, administrados cada 6 horas, hasta el día 3 dehospitalización, cuando el nivel de creatinina descendió a 0,59 mg pordecilitro. A continuación, se aumentó la dosis a 4,5 g administrados cada 6horas. La resonancia magnética (RM) confirmó la presencia de gas intraóseo enla clavícula media derecha ( Figura 4 ).
Figura 4. Resonancia magnética de la clavícula.
Se pueden ver múltiples áreas de gas, junto con leveedema que rodea la médula ósea (flechas).
Hay también marcadoedema en los tejidos blandos(asteriscos).
PONENTE
Es probable que los bacilos gramnegativos seidentifiquen como F. necrophorum, que, debido a su producción de gas sulfuro dehidrógeno, es una causa conocida de osteomielitis enfisematosa. Es apropiadolimitar el régimen de antibióticos de la paciente a piperacilina-tazobactam.Aunque la osteomielitis hematógena a menudo se puede tratar con antibióticossolos, la osteomielitis enfisematosa a veces requiere desbridamientoquirúrgico.
EVOLUCIÓN
Se llevó a cabo el desbridamiento quirúrgico paraasegurar un control adecuado de la fuente de infección. Los resultados de loscultivos aeróbicos, anaeróbicos y fúngicos de las muestras obtenidas durante lacirugía fueron negativos, pero en el material obtenido en un hisopo óseo crecióCutibacterium acnes (anteriormente conocido como Propionibacterium acnes ). Eldolor del paciente remitió después de la operación. En los hemocultivosobtenidos antes de su traslado a nuestras instalaciones se desarrolló F.necrophorum, que es susceptible a penicilina, ampicilina-sulbactam,metronidazol, clindamicina e imipenem. Fue dada de alta el día 9 del hospital. Sele recetó metronidazol durante 6 semanas para evitar la terapia intravenosa; C.acnesse consideró un contaminante. Diez días después, el dolor se desarrolló enel lado derecho de su cuello junto con una secreción purulenta del sitio de laincisión. Se continuó con metronidazol y se inició vancomicina y ceftriaxona,pero el paciente presentó una reacción de hipersensibilidad a la vancomicina.La incisión repetida y el drenaje revelaron un aspirado gris espeso y un huesocortical de apariencia normal. Los cultivos de muestras obtenidas de hisoposrepetidos de hueso y de la articulación esternoclavicular fueron negativos.
PONENTE
Aunque C. acnes es un bacilo anaerobio grampositivoque se encuentra en la flora cutánea normal, en esta paciente, dado el drenajepurulento, debe tratarse como un patógeno. C. acnes es susceptible a lapenicilina, pero las cefalosporinas son una alternativa aceptable cuando senecesita una administración a largo plazo.
EVOLUCIÓN
Se prescribió un curso de 6 semanas de daptomicina yceftriaxona por vía intravenosa y se continuó con el metronidazol. Estetratamiento fue seguido de un ciclo adicional de 6 semanas deamoxicilina-clavulanato oral. Un mes después de completar su régimen deantibióticos, la paciente seguía teniendo dolor clavicular, pero por lo demásse había recuperado por completo.
COMENTARIO
Uno de los desafíos para los proveedoresinvolucrados en el tratamiento de un paciente que presenta síntomas comunes esque podemos demorarnos en reconocer el punto en el que lo común se vuelve pococomún. Se presumió que la adenopatía y faringitis de este paciente estabanasociadas con mononucleosis, pero los resultados de las pruebas serológicas nofueron compatibles con la mononucleosis aguda. Se presentó varias veces consíntomas que empeoraban progresivamente antes de que sus proveedores buscaranuna evaluación de diagnóstico adicional, lo que resultó en un diagnósticotardío. Mientras tanto, experimentó un deterioro clínico sustancial y sedesarrollaron complicaciones secundarias.
El diagnóstico del síndrome de Lemierre requiere unalto grado de sospecha clínica. El síndrome se caracteriza inicialmente por 4 a7 días de empeoramiento de la faringitis y debe considerarse en pacientes confiebre persistente y dolor en un lado del cuello. Un cordón cervical palpablepuede indicar trombosis de la vena yugular interna, pero este hallazgo no essensible ni específico. La ecografía se usa a menudo para diagnosticar estaafección, pero su sensibilidad en pacientes con síndrome de Lemierre siguesiendo incierta. La tomografía computarizada y la resonancia magnética,realizadas con el uso de material de contraste de fase venosa, siguen siendolas pruebas de diagnóstico estándar. 1
En una revisión sistemática de 84 pacientes eninformes de casos y series de casos, 2 investigadores encontraron que lainfección de la faringe y las amígdalas era la fuente más común del síndrome deLemierre, ocurriendo en el 67% de los pacientes, con infección del pulmón(ocurriendo en el 25% de los casos). ), la laringe, oídos, la apófisismastoidea, los senos nasales, los dientes y los ojos son menos comunes. Dosrevisiones más recientes revelaron porcentajes similares. 1,3 Después de lainvasión epitelial, se cree que las bacterias se desplazan a lo largo de losplanos vasculares, invadiendo finalmente la vaina carotídea; Se cree que lainflamación posterior desencadena un proceso de hipercoagulabilidad local quepromueve la trombosis. 4-6Las complicaciones del síndrome de Lemierre incluyensepsis, tromboembolismo, faringitis e infección del sistema nervioso central;la frecuencia de las complicaciones varía entre los estudios. 1-3
F.necrophorum es un miembro del microbioma oral enel 10 al 48% de los pacientes de 15 a 45 años 7 y es responsable del 30 al 58%de los casos publicados de síndrome de Lemierre 1-3 , aunque estos porcentajespueden estar sobreestimados debido a sesgo de publicación y la asociaciónconocida del síndrome de Lemierre con F. necrophorum . Además de causar elsíndrome de Lemierre, F. necrophorum y especies relacionadas también puedencausar faringitis, infección odontológica, meningitis bacteriana, abscesocerebral y mediastinitis descendente. 6 Como bacilos gramnegativos de lafamilia Bacteroidaceae, estas bacterias son resistentes a la vancomicina perosusceptibles a los carbapenémicos ya la piperacilina-tazobactam. 6,8Laresistencia al metronidazol es rara, pero se ha informado. 9
El manejo del síndrome de Lemierre se centra enantibióticos y cuidados de apoyo. El tratamiento empírico debe consistir en unbetalactámico resistente a las betalactamasas o un carbapenem; sin embargo, lapresencia de inestabilidad hemodinámica debe impulsar la administración de unrégimen amplio que incluya cobertura de MRSA. 10 Antes de que los antibióticosestuvieran disponibles, la ligadura de la vena yugular interna era unaestrategia de manejo común, y el síndrome frecuentemente era fatal. El uso deantibióticos de amplio espectro se asocia con una baja mortalidad (menos del 2%en los informes más recientes). 1,2Los beneficios y riesgos de laanticoagulación sistémica no se han investigado en ensayos clínicos, y loshallazgos informados en estudios retrospectivos han sido inconsistentes conrespecto a si su uso está asociado con mejores resultados. 3,7-12
La osteomielitis enfisematosa es una entidad pococomún que se asocia con un riesgo sustancial de resultados adversos. En unarevisión de 25 pacientes, 18 de los cuales tenían enfermedades coexistentesgraves, la mayoría se sometió a una intervención quirúrgica y 8 (32%)fallecieron. 13
Este caso subraya la importancia de un índicetemprano de sospecha sobre los casos típicos que evolucionan de maneraatípica. Si se hubiera revisado el diagnóstico presuntivo cuando la informacióndiagnóstica divergió por primera vez de lo que se esperaba, parece probable quese hubieran evitado la intervención quirúrgica y el dolor crónico.
Traducción de:
Hard toSwallow
Michael J. Litt,M.D., Ph.D., Mary W. Montgomery, M.D., Kirstin M. Small, M.D., Amy L. Miller, M.D.,Ph.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.
The New EnglandJournal of Medicine.
Referencias
1. JohannesenKM, Bodtger U. Lemierres
syndrome:current perspectives on diagnosis
and management.Infect Drug Resist
2016; 9: 221-7.
2. Karkos PD,Asrani S, Karkos CD, et al.
Lemierressyndrome: a systematic review.
Laryngoscope2009; 119: 1552-9.
3. Valerio L,Zane F, Sacco C, et al. Patients
with Lemierresyndrome have a high
risk of newthromboembolic complications,
clinicalsequelae and death: an
analysis of 712cases. J Intern Med 2021;
289: 325-39.
4. ConstantinJM, Mira JP, Guerin R, et al.
Lemierressyndrome and genetic polymorphisms:
a case report.BMC Infect Dis
2006; 6: 115.
5. Schmid T,Miskin H, Schlesinger Y,
Argaman Z, KleidD. Respiratory failure
andhypercoagulability in a toddler with
Lemierres syndrome. Pediatrics 2005;
115(5): e620-e622.
6. Brennan CA,Garrett WS. Fusobacterium
nucleatum symbiont, opportunist and
oncobacterium.Nat Rev Microbiol 2019;
17: 156-66.
7. Van TT, CoxLM, Cox ME, Dien Bard J.
Prevalence ofFusobacterium necrophorum
in childrenpresenting with pharyngitis.
J Clin Microbiol2017; 55: 1147-53.
8. Schuetz AN.Antimicrobial resistance
andsusceptibility testing of anaerobic
bacteria. ClinInfect Dis 2014; 59: 698-
705.
9. Klasinc R,Lupyr K, Zeller I, et al.
Clinicalcharacteristics of a large cohort
of patients withpositive culture of Fusobacterium
necrophorum. GMSInfect Dis
2018; 6: Doc03.
10. Savage RD,Fowler RA, Rishu AH, et al.
Pathogens andantimicrobial susceptibility
profiles incritically ill patients with
bloodstreaminfections: a descriptive
study. CMAJ Open2016; 4(4): E569-E577.
11. Lee W-S,Jean S-S, Chen F-L, Hsieh
S-M, Hsueh P-R.Lemierres syndrome:
a forgotten andre-emerging infection.
J MicrobiolImmunol Infect 2020; 53:
513-7.
12. Nygren D,Elf J, Torisson G, Holm K.
Jugular veinthrombosis and anticoagulation
therapy inLemierres syndrome
a post-hocobservational and populationbased
study of 82patients. Open Forum
Infect Dis 2020;8(1): ofaa585.
13. Luey C,Tooley D, Briggs S. Emphysematous
osteomyelitis: acase report and
review of theliterature. Int J Infect Dis
2012; 16(3): e216-e220.
Facebook. elrincondelamedicinainternahttps://www.facebook.com/groups/elrincondelamedicinainterna/
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